| ※ 法人名または個人名 |
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| 部署名 |
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| ※ 担当者名 |
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| ※ TEL |
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| FAX |
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| 郵便番号 |
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| ※ 住所 |
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| ※ メールアドレス |
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| ※ 確認用メールアドレス |
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| ※ 検体送付日 |
令和 年 月 日 |
| ※ 受付完了時の連絡 |
希望しない
希望する（FAX）
希望する（メール） |
| ※ 測定結果の速報 |
希望しない
希望する（FAX）
希望する（メール） |
| ※ 報告書原本の作成方法 |
一覧で作成
1検体ごと作成 |
| ※ 英訳報告書の作成 |
必要(税込2,100円/1部)
不要 |
| ※ お支払方法 |
代引き(手数料無料) [報告書お受け取り時にお支払] ※NaI(少量標準タイプ)はこちらになります
銀行振込(振込手数料お客様負担) [請求書発行日から1ヶ月以内] |
| 検体について① |
| ※ 検体名称 |
例）令和○○年度産 1等米
できるだけ具体的にお願いします。 |
| ※ 検体採取日 |
令和 年 月 日 |
| ※ 検体の種類 |
一般食品
牛乳
乳児用食品
飲料水
資材
土壌
肥料
飼料
その他（米等） |
| ※ 検査方法 |
(1)NaI(少量標準ﾀｲﾌﾟ)【税込8,800円】[検体必要量：350gまたは350mL以上]
(2)NaI(推奨ﾀｲﾌﾟ)【税込9,900円】[検体必要量：1kgまたは1L以上]
(3)NaI(精密ﾀｲﾌﾟ)【税込13,200円】[検体必要量：1.5kgまたは1.5L以上]
(4)NaI(極少量タイプ)【税込11,000円】[検体必要量：100gまたは100mL以上]
(5)ゲルマニウム半導体【税込16,500円】[検体必要量：2kgまたは2L以上]
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| ※ 検体送付量 |
g・mL 以上
*必要量以上でお願いします。 |
| 検体について② |
| 検体名称 |
例）令和○○年度産 1等米
できるだけ具体的にお願いします。 |
| 検体採取日 |
令和 年 月 日 |
| 検体の種類 |
一般食品
牛乳
乳児用食品
飲料水
資材
土壌
肥料
飼料
その他（米等） |
| 検査方法 |
(1)NaI(少量標準ﾀｲﾌﾟ)【税込8,800円】[検体必要量：350gまたは350mL以上]
(2)NaI(推奨ﾀｲﾌﾟ)【税込9,900円】[検体必要量：1kgまたは1L以上]
(3)NaI(精密ﾀｲﾌﾟ)【税込13,200円】[検体必要量：1.5kgまたは1.5L以上]
(4)NaI(極少量タイプ)【税込11,000円】[検体必要量：100gまたは100mL以上]
(5)ゲルマニウム半導体【税込16,500円】[検体必要量：2kgまたは2L以上]
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| 検体送付量 |
g・mL 以上
*必要量以上でお願いします。 |
| 検体について③ |
| 検体名称 |
例）令和○○年度産 1等米
できるだけ具体的にお願いします。 |
| 検体採取日 |
令和 年 月 日 |
| 検体の種類 |
一般食品
牛乳
乳児用食品
飲料水
資材
土壌
肥料
飼料
その他（米等） |
| 検査方法 |
(1)NaI(少量標準ﾀｲﾌﾟ)【税込8,800円】[検体必要量：350gまたは350mL以上]
(2)NaI(推奨ﾀｲﾌﾟ)【税込9,900円】[検体必要量：1kgまたは1L以上]
(3)NaI(精密ﾀｲﾌﾟ)【税込13,200円】[検体必要量：1.5kgまたは1.5L以上]
(4)NaI(極少量タイプ)【税込11,000円】[検体必要量：100gまたは100mL以上]
(5)ゲルマニウム半導体【税込16,500円】[検体必要量：2kgまたは2L以上]
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| 検体送付量 |
g・mL 以上
*必要量以上でお願いします。 |
| 検体について④ |
| 検体名称 |
例）令和○○年度産 1等米
できるだけ具体的にお願いします。 |
| 検体採取日 |
令和 年 月 日 |
| 検体の種類 |
一般食品
牛乳
乳児用食品
飲料水
資材
土壌
肥料
飼料
その他（米等） |
| 検査方法 |
(1)NaI(少量標準ﾀｲﾌﾟ)【税込8,800円】[検体必要量：350gまたは350mL以上]
(2)NaI(推奨ﾀｲﾌﾟ)【税込9,900円】[検体必要量：1kgまたは1L以上]
(3)NaI(精密ﾀｲﾌﾟ)【税込13,200円】[検体必要量：1.5kgまたは1.5L以上]
(4)NaI(極少量タイプ)【税込11,000円】[検体必要量：100gまたは100mL以上]
(5)ゲルマニウム半導体【税込16,500円】[検体必要量：2kgまたは2L以上]
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| 検体送付量 |
g・mL 以上
*必要量以上でお願いします。 |
【注意事項】
■ 放射能検査に関しまして
１．弊社は、受託した分析試験によって知り得た事項を、ご依頼者の同意なしに第三者に開示いたしません。
２．工業製品、焼却灰、汚泥、瓦礫等については、弊社までお問い合わせください。
３．高濃度の放射能汚染が予想される検体及び、2011年3月11日以降に警戒区域または計画的避難区域内で採取された検体は、お受けすることができません。
４．検体の返却は原則行いませんが、8,000Bq/kgを超えた検体に関しては弊社にて処理できないため、着払いにてご返送させていただきますのでご了承願います。
５．お米の放射能検査キャンペーン期間中のみ、NaIの検査は全て30%割引、ゲルマニウム半導体検出器は20%割引となります。
■ 個人情報の取り扱いに関しまして(QRコードシールをご希望の方のみ、必ず下記をお読み下さい。)
１．個人情報の利用目的について
弊社は、ご希望のお客様にのみ、ＱＲコードを用いて、お客様の放射能測定結果報告書を弊社ホームページに記載させていただきます。
そのため、不特定多数の方が閲覧される可能性があることをご了承願います。また、お客様の承諾なく、他の目的には利用いたしません。
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弊社は、個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、お客様ご本人であることをご確認させていただいたうえで、速やかに対応致します。 |
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